Seins tombants ou relâchés : la chirurgie de la ptose mammaire, mastopexie ou plastie mammaire pour ptose
Auteur : Professeur Marc Chaouat
Une poitrine tombante qu’on appelle ptose mammaire peut être très gênante esthétiquement. Ce relâchement est souvent très mal supporté par les femmes car cela touche leur féminité. Cela impose souvent le port constant du soutien-gorge. Ce complexe peut entrainer des difficultés dans l’intimité.
Définition & indications pour la ptose mammaire
La ptose mammaire est un relâchement du sein et une descente du mamelon (téton) et de l’aréole (zone pigmentée autour du mamelon). L’importance de la ptose peut être quantifiée par le nombre de doigts en largeur que l’on peut glisser sous le sein ( ex : ptose à 3 doigts, 4 doigts…). Parfois les seins pariassent tombants mais son ne peut glisser aucun doigt en dessous. Dans ce cas-là ce sont des seins vidés mais pas des seins ptosés à proprement dit.
Des seins ptosés peuvent être de taille normale, gros ou petits. S’ils sont gros et ptosés on parle alors d’hypertrophie mammaire et la chirurgie adaptée sera une réduction mammaire ou plastie mammaire de réduction. En effet des seins volumineux entrainent systématiquement un relâchement progressif par étirement de la peau. L’objectif du traitement est alors à la fois de remonter et de diminuer les seins. Ces seins sont donc classés dans les hypertrophies mammaires plutôt que dans les ptoses.
A l’inverse les seins peuvent être trop petits, on parle alors d’hypotrophie avec ptose. Ce sont des seins vidés. Entre ces 2 cas les seins peuvent être de volume quasiment normal mais tombant : on parle alors de ptose pure (sans hypotrophie ni hypertrophie). Parfois les 2 seins ne sont pas symétriques et l’asymétrie mammaire nécessite de réaliser une chirurgie différente pour les 2 seins.
Il y a donc 2 caractéristiques qui définissent les seins :
- Le volume d’une part qui peut être normal, important ou insuffisant
Ce critère de volume a une part subjective dépendant de la corpulence générale de la patiente et de son désir - La ptose d’autre part qui signifie qu’il y trop de peau par rapport au volume. Cette peau a parfois perdu son élasticité avec parfois également des vergetures.
Pour bien analyser ces 2 critères, le chirurgien demande à la patiente si, en portant un soutien-gorge, le volume lui convient ou si les seins lui paraissent trop gros ou trop petits. La réponse de la patiente donne une indication du volume souhaité. La ptose quand a elle est décrite par la patiente comme une poitrine : molle, vidée, tombante, en gants de toilette…. Et donc avant même l’examen de la patiente, on peut préciser sa gêne et sa demande concernant ces 2 critères.
La ptose mammaire peut apparaitre à l’adolescence et être constitutionnelle voir une malformation mammaire ou parfois plus tard suite à des grossesses, des variations de poids ou simplement due à l’âge.
Pour l’intervention, un poids proche d’un poids « normal » et stable est souhaitable. Par exemple une diminution importante de poids après une chirurgie de ptose pourrait entrainer une perte de volume au niveau des seins et donc une certaine perte du galbe.
Bien sûr chaque cas est différent et doit être analysé et discuté en consultation.
Objectifs de l’intervention de réduction mammaire
Le traitement chirurgical de la ptose est la réalisation d’un lifting des seins, ce qui consiste en retirant l’excédent de peau, à redonner du galbe aux seins et à remonter l’aréole et le mamelon. Concernant l’objectif de volume, il devra être défini au préalable avec la patiente : maintien d’un volume égal, diminution modérée (par définition moins de 300g par sein sinon on rentre dans la catégorie des réductions mammaires) ou augmentation du volume.
Si le volume est insuffisant ou en tout cas si l’on souhaite en accord avec la patiente augmenter le volume alors il y a deux techniques possibles :
- Mise en place de prothèses mammaires
- Lipoinjection (appelé aussi lipofilling ou lipostructure) des seins qui consiste à prélever de la graisse sur la patiente elle-même par lipoaspiration dans une autre zone du corps et à l’injecter dans les seins
Les objectifs sont donc :
- Remonter la poitrine et lui donner un joli galbe
- Augmenter ou diminuer le volume si nécessaire
- Corriger une éventuelle asymétrie
- Stopper les macérations sous les seins
- Permettre de ne pas porter en permanence un soutien-gorge
- Et donc au final d’améliorer le bien-être physique et psychique
Ce qu’il faut savoir sur la réduction mammaire
Consultation chirurgicale
Il est souhaitable de voir le chirurgien une à deux fois avant l’intervention pour bénéficier d’une bonne information et poser des questions si nécessaire.
Tous les antécédents médicaux sont pris en compte et doivent être compatibles avec l’intervention.
Un antécédent de chirurgie au niveau des seins est à prendre en compte.
Un examen général et de vos seins et l’écoute de vos attentes permettront de préciser le type d’intervention à réaliser.
Cela permet de vous expliquer :
- L’objectif de l’intervention
- Les recommandations avant l’intervention
- Le type d’anesthésie et la consultation d’anesthésie
- La technique pour diminuer votre poitrine
- La position et l’évolution des cicatrices
- Une information précise et le choix du volumes concernant les prothèses mammaires ou le lipofilling si une augmentation mammaire est prévue
- Les conséquences de l’intervention
- Les suites opératoires et les complications possibles
- Un devis et un formulaire de consentement éclairé vous est remis
- Une prise de sang est prescrite dans le cadre du bilan préopératoire
- Une radio des seins (mammographie et/ou échographie) est prescrite systématiquement si vous avez plus de 30 ans et dans certains cas si vous avez moins de 30 ans
Avant l’intervention
Les recommandations avant l’intervention
- Éviter l’aspirine, qui fluidifie le sang, dans les 10 jours qui précèdent l’intervention. Cependant si l’aspirine fait partie d’un traitement prescrit par le médecin, il faudra prendre l’avis du médecin avant d’arrêter le traitement.
- Ramener votre ordonnance et ne prendre aucun autre médicament
- Le paracétamol est autorisé
- L’arrêt du tabac est fortement souhaitable au minimum un mois avant et un mois après l’opération.
- La veille au soir de l’intervention et le matin avant l’intervention une douche avec shampoing doit être réalisée
L’anesthésie
L’anesthésie est souvent une anesthésie générale. Ainsi vous aurez, au plus tard 48h avant la chirurgie, une consultation avec un anesthésiste pour prendre toutes les informations médicales, vérifier l’absence de contre-indications et vous informer en retour des consignes et du déroulement de l’anesthésie.
Il est nécessaire d’être à jeun strict (ne rien manger, ni boire, ni fumer) dans les 6 h qui précèdent l’intervention (le plus souvent à partir de la veille au soir à minuit). Dans les cas où le geste chirurgical ne modifie pas le volume, la chirurgie peut souvent être réalisée sous anesthésie locale. Dans ce cas il n’y a pas de consultation d’anesthésie car c’est le chirurgien qui fait lui-même l’anesthésie. La patiente peut dans ce cas rentrer chez elle le jour même.
La technique de chirurgie de ptose mammaire ou mastopexie
Elle comprend soit uniquement une chirurgie de la ptose (éventuellement avec une petite réduction de volume) soit en même temps une chirurgie d’augmentation mammaire (prothèses mammaires ou lipofilling mammaire)
Il faut compter entre 1h30 et 2h30 environ d’intervention.
Technique de mastopexie isolée
Le geste chirurgical consiste à remonter le mamelon (téton) et l’aréole (zone pigmentée autour du téton) au bon niveau. Le sein est en même temps remonté remodelé et regalbé à volume égal ou avec une légère diminution, en enlevant la peau excédentaire.
Les cicatrices laissées par la plastie mammaire sont la conséquence de la peau excédentaire qui a été retirée.
Dans la majorité des cas, les cicatrices ont la forme d’un T inversé ( )dites aussi en ancre de marine () avec 3 parties :
- La cicatrice péri-aréolaireautour de l’aréole (entre la peau pigmentée de l’aréole et la peau blanche),
- Verticale, entre le bas de l’aréole et le sillon sous-mammaire
- Horizontale dans le sillon sous-mammaire.
Parfois dans les ptoses modérées, on peut éviter la cicatrice horizontale sous mammaire. On qualifie alors les cicatrices de verticales pures.
Rarement et dans les ptoses très modérées, les cicatrices peuvent être limitées autour de la plaque aréolo-mamelonaire. On parle alors de « roundblock ». Le round block consiste à enlever de la peau autour de l’aréole en concentrant le sein vers le centre. L’inconvénient est le risque de fronces cutanées, mais aussi de provoquer un effet d’aplatissement sur le sein et à plus long terme d’entrainer des élargissements des aréoles et des cicatrices. Ainsi les indications de round block existent mais sont rares.
Si de la glande mammaire qui a été retirée lors de l’intervention, elle est systématiquement envoyée pour être analysée par un examen anatomo-pathologique pour vérifier qu’il n’y a pas d’anomalie.
A la fin de l’intervention, un pansement constitué de compresses grasses non adhérentes et d’un bandage est confectionné.
Mastopéxie avec cicatrices en T inversé ou en ancre de marine
Mastopéxie avec cicatrices verticales pures
Mastopéxie avec cicatrice périaréolaire type « roundblock »
Technique de mastopexie associé à une augmentation mammaire par prothèses mammaires
En même temps que les seins sont remontés, une augmentation mammaire par prothèses peut être réalisée. Actuellement toutes les prothèses mammaires sur le marché en France sont des prothèses à paroi en silicone et remplies d’un gel de silicone. Les prothèses remplies de sérum physiologiques ne sont plus disponibles actuellement.
Le choix du volume est le fruit d’une discussion entre le chirurgien et la patiente. Le volume de la prothèse se rajoute au volume préexistant de la patiente. Une idée du résultat peut être visualisé en rajoutant des prothèses d’essai dans un soutien gorge. La prothèse lors du geste chirurgical sera mise en place par les mêmes cicatrices qui sont nécessaires pour remonter les seins. Il n’y a donc aucune cicatrice supplémentaire pour placer les prothèses.
Pour en savoir plus sur les prothèses vous pouvez vous reporter au chapitre des prothèses mammaires.
Technique de mastopexie associée à une augmentation mammaire par lipofilling
En même temps que les seins sont remontés, une augmentation mammaire par lipofilling (lipoinjection, lipostructure) est possible.
Il s’agit de prélever votre propre graisse par lipoaspiration (liposuccion) à un autre endroit du corps (culotte de cheval, ventre, hanches, cuisses par exemple). Cette graisse est préparée, purifiée et réinjectée dans les seins. Il s’agit d’une greffe de vos cellules graisseuses qui vont « prendre » et s’implanter dans les seins. Ces injections ne nécessitent pas de cicatrices supplémentaires si ce n’est les mini cicatrices destinées à prélever la graisse aux endroits de lipoaspiration. Dans les premiers jours et premières semaines le résultat est surestimé car il y a une perte constante mais dont la proportion est variable d’une partie de la graisse injectéedans les premières semaines. Le résultat réel de l’intervention est stable et réel à 3 mois de l’intervention.
Pour en savoir plus sur le lipofilling mammaire vous pouvez vous reporter au chapitre du lipofilling mammaire.
Les suites de la ptose mammaire
Suites et consignes postopératoires
- Une hospitalisation ambulatoire (uniquement la journée) ou de 24 heures est le plus souvent suffisante. La sortie est décidée après le contrôle du pansement et de l’état général du patient.
- De manière non systématique, un drainage par un drain en caoutchouc ou un tube (appelé drain de Redon) est laissé en place en post-opératoire. S’il est mis, il est retiré le lendemain, en général, au moment où le pansement est refait avant la sortie.
- Le premier pansement est réalisé le lendemain de l’intervention en présence de votre chirurgien
- Les douleurs post-opératoires sont en général modérées. Elles sont soulagées par un ou plusieurs antalgiques associés si nécessaire.
- Un soutien-gorge sans armature (type médical ou de sport) remplace dès le lendemain le bandage. Il vaut mieux acheter les soutiens gorges après l’intervention pour qu’ils soient parfaitement adaptés
- Les fils de suture sont résorbables. Seules les extrémités du fils sont à retirer à 15 jours.
- Il convient d’envisager un repos d’une durée de 1 à 2 semaines. S’agissant d’une intervention de chirurgie esthétique, aucun arrêt de travail ne peut vous être prescrit. Il est donc nécessaire de prévoir de congés ou des jours de RTT pour la convalescence.
- Dans les jours qui suivent, il faut éviter les bains (dans la baignoire, la piscine ou la mer) mais les douches sont permises et souhaitables dès le lendemain
Les bains seront autorisés après un mois à un mois et demi en général. - Les pansements doivent être refaits tous les jours à domicile par une infirmière. Dans certaines conditions les pansements peuvent être réalisés par vous-même soit dès les premiers jours soit après quelques pansements infirmiers.
- Il faut attendre 4 à 6 semaines pour reprendre une activité sportive. Il en est de même pour tout effort physique (soulever une charge, une valise, un enfant en bas âge…)
Complications possibles
Certaines complications rares peuvent néanmoins survenir :
- Un hématome pouvant nécessiter une réintervention (le plus souvent le jour de l’intervention).
- Une infection pouvant nécessiter des soins infirmiers particuliers, un traitement antibiotique voire une intervention pour un lavage chirurgical.
- Une phlébite (caillot dans les veines des jambes) voire une embolie pulmonaire (caillot dans les vaisseaux du poumon) sont rares dans cette chirurgie. Pour diminuer ce risque, il est souhaitable de se lever de manière précoce et de porter des bas de contention. Parfois un traitement anticoagulant par piqure quotidienne sera prescrit.
- Une nécrose ou une désunion (lâchage de quelques points de suture) sont susceptibles d’être responsable d’un retard de cicatrisation. Ce risque est beaucoup plus important chez les tabagiques.
Suites à moyen et long terme
Les douleurs
Toute intervention chirurgicale entraine quelques douleurs. Les douleurs postopératoires des cures de ptose mammaires sont en général modérées et soulagées par des antalgiques qui vous sont prescrit. Elles sont un peu plus importantes si des prothèses mammaires ont été mises en même temps. Quelques semaines ou quelques mois après l’intervention, des gènes peuvent parfois persister à type de tiraillements, lourdeurs, picotements, lancements, démangeaisons. Elles témoignent que les cicatrices « travaillent » c’est-à-dire qu’elles évoluent et ne sont pas arrivées à maturité. Il faut bien sur éviter de gratter.
Si de la glande qui a été retirée, elle est systématiquement analysée en anatomo-pathologie. Les résultats reviennent du laboratoire environ à 15 jours postopératoire. Le chirurgien vous communique les résultats dès réception surtout s’il y a la moindre anomalie ce qui est rare.
Sensibilité du sein
Certaines femmes ont une sensibilité érogène (sensuelle) des seins plus importante que d’autres avant toute chirurgie. La chirurgie peut entrainer une diminution de cette sensibilité, notamment du mamelon. Les conséquences de cette éventuelle perte de sensibilité sont donc plus importantes pour certaines femmes. Elle récupère souvent mais pas systématiquement en quelques mois.
Les cicatrices
Dans les suites de l’intervention et après l’arrêt des pansements, il est conseillé d’hydrater les cicatrices par des crèmes prescrites par votre chirurgien une à deux fois par jours.
Les cicatrices évoluent dans les mois qui suivent l’intervention en différentes phases. Les facteurs génétiques sont importants. Dans les premières semaines et les premiers mois, il est normal que les cicatrices soient roses et légèrement boursouflées. Parfois elles sont beaucoup plus rouges et plus boursouflées (inflammatoires). Souvent, plus les cicatrices sont gonflées plus elles sont ressenties de manière gênante, plus elles démangent et plus elles mettront du temps à dégonfler. Ces sensations et cet aspect s’améliorent progressivement le plus souvent au bout de 10 à 12 mois. Dans de très rares cas, les cicatrices peuvent évoluer en chéloïde (cicatrice boursouflée) qui ne dégonfle pas avec le temps. Au final deux femmes opérées par le même chirurgien n’auront pas forcément les mêmes cicatrices.
Coût et remboursement
La chirurgie de la ptose mammaire est considérée comme une chirurgie esthétique et n’est pas prise en charge par la sécurité sociale et la patiente ne peut pas bénéficier d’un arrêt de travail. Le chirurgien remet un devis à la patiente détaillant tous les frais. La sécurité sociale ne remboursant pas l’intervention, la mutuelle ne rembourse pas non plus les frais opératoires. Dans des cas d’asymétrie nette ou de malformation mammaire une prise en charge est parfois possible soumise ou non à une entente préalable à la sécurité sociale suivant les cas.
La ptose mammaire : résultats
Cette chirurgie permet une amélioration esthétique souvent très appréciable. La forme des seins reste très naturelle. Le confort quotidien est amélioré.
Informations complémentaires sur la ptose mammaire
Cure de ptose mammaire et grossesse
Une grossesse est tout à fait possible après une intervention (il est préférable d’attendre un an). L’allaitement après une chirurgie n’est pas possible en général même s’il y a des exceptions. Si la femme souhaite une grossesse rapidement, Il est préférable de repousser la plastie de réduction mammaire après la grossesse. Une grossesse peut, par les hormones qui font gonfler les seins et les variations de poids modifier le résultat. La décision de plastie mammaire de réduction chez une femme qui a un désir de grossesse dépend ainsi de plusieurs critères. En fonction de l’importance de la gêne de la patiente, de sa motivation, de son âge, de son désir de grossesse à court ou long terme, la décision de la plastie mammaire peut être prise avant ou différée après la/les grossesse.
Le résultat est-il stable dans le temps ?
Stabilité en fonction du poids
Le résultat est stable si la patiente a un poids stable. Si la patiente prend ou perd du poids de manière importante, les seins peuvent changer de taille car les seins sont constitués en partie de graisse et la peau peut à nouveau se distendre. En cas de variation de poids modérée l’incidence sur la poitrine est faible.
Stabilité dans le temps
La forme des seins évolue dans le temps chez toutes les femmes, même après une réduction mammaire et peut au bout de plusieurs années se relâcher modérément. Si le volume laissé est assez important, le risque que les seins retombent avec le temps est plus important.
Y a-t-il un âge minimum pour opérer ?
L’âge minimum pour opérer est la fin de l’adolescence c’est-à-dire la fin de la croissance et la fin de la poussée des seins. Cet âge se situe en général autour de 16 ans mais varie d’une adolescente à une autre. C’est l’absence d’évolution de sa croissance et de la taille de la poitrine l’année qui précède la consultation qui nous indiquera si c’est le bon moment. La chirurgie chez les adolescentes est envisagée le plus souvent dans un contexte de malformation mammaire, d’asymétrie ou d’association à une hypertrophie mammaire invalidante avec une souffrance psychologique importante. Si la patiente est mineure il faut l’accord écrit de ses deux parents pour autoriser l’intervention. Si une femme est majeure sous tutelle il faut l’accord écrit de son tuteur.
Peut-on savoir comment seront les cicatrices ?
Le chirurgien avant cette intervention vous précise la position et la longueur des cicatrices. Il ne peut cependant pas vous préciser comment sera exactement l’aspect de vos cicatrices car elle dépend en grande partie de votre génétique. L’aspect d’anciennes cicatrices que vous avez sur le corps peut donner une indication de la façon dont vous cicatrisez mais chaque zone du corps peut cicatriser différemment d’une autre. Les peaux foncées cicatrisent en moyenne moins bien que les peaux claires. Les adolescents, contrairement à l’intuition que l’on peut avoir, cicatrisent plutôt moins bien car leur cicatrisation est souvent plus forte en laissant des marques plus visibles. Ce n’est évidemment pas une certitude mais une probabilité.
Si les cicatrices ne vous conviennent pas, que peut-on faire ?
D’abord pour juger des cicatrices définitives il faut attendre au minimum un an et parfois davantage pour que les cicatrices soient matures. A la stabilisation des cicatrices, une consultation avec votre chirurgien permet d’évaluer le résultat et votre satisfaction. Des photographies du résultat final seront réalisées à ce moment-là.
Si les cicatrices sont imparfaites cela peut correspondre à 2 situations différentes :
- La patiente a cicatrisé partout de cette façon. Parfois des pommades à base de corticoïdes voir des injections dans la cicatrice peuvent améliorer la situation. Une nouvelle intervention ne sert souvent à rien dans ce cas-là.
- Une partie seulement de la cicatrice est moins esthétique. Dans ce cas on sait que la patiente peut mieux cicatriser. Il est alors possible de proposer une reprise de cicatrice c’est-à-dire une nouvelle chirurgie, beaucoup plus légère, sous anesthésie locale le plus souvent. Cette intervention consiste à retirer la partie disgracieuse et à refaire une nouvelle suture.
À quel moment peut-on partir en voyage et prendre l’avion ?
Parfois les patientes souhaitent passer leur convalescence en province voir à l’étranger. Dans les 15 jours au moins qui suivent cette opération, il faut éviter de s’éloigner de votre chirurgien afin qu’il puisse assurer le suivi post opératoire et vous revoir facilement à sa demande ou à la vôtre.
C’est donc bien l’éloignement qui pose problème et non le trajet en lui-même. Il vaut mieux ne pas prendre d’engagement ferme pour un voyage dans un délai de moins d’un mois car parfois le suivi peut se prolonger au-delà de 15 jours. Par ailleurs un voyage dans les 2 mois qui suivent l’intervention entrainera pendant votre séjour des limitations en termes d’efforts physique, de sport ou de baignade.
À quel moment peut-on s’exposer au soleil ?
Dans l’année qui suit, il est contre indiqué d’exposer les cicatrices directement au soleil, c’est-à-dire de bronzer au niveau des cicatrices. Dans le cas de la chirurgie de cure de ptose, avec ou sans prothèses, les cicatrices sont cachées par le maillot de bain. Donc une fois complètement cicatrisé, l’exposition au soleil est possible sous réserve du port d’un maillot.
Quand pouvez-vous porter à nouveau un soutien gorge « normal » ?
Dans les premières semaines, il est recommandé de porter un soutien-gorge sans armature type soutien-gorge médical ou de sport. Le port d’un soutien-gorge avec armature est autorisé par votre médecin, en fonction de l’évolution, en général environ à 2 mois post opératoire. Une fois autorisé par votre médecin, il ne faudra porter des soutiens gorges « normaux » que s’ils sont confortables et non douloureux.
À quel moment pouvez-vous reprendre le travail ?
En général, l’arrêt de travail est de 15 jours mais peut être prolongé si nécessaire en particulier si la cicatrisation est plus longue ou la patiente fatiguée. Cela dépend également du type de métier physique ou intellectuel, sédentaire ou avec des déplacements et de l’éloignement entre le domicile et le lieu de travail.
À quel moment pouvez-vous reprendre le sport ?
La reprise du sport se fait entre un et deux mois ; plus rapidement pour les sports sollicitant surtout le bas du corps (jogging), plus tardivement pour les sports sollicitant le haut du corps (tennis, basket…) d’autant plus que le risque de choc par contact est important (sport d’équipe, sport de combat).
Faut-il faire des radios des seins après la chirurgie ?
Dès lors que la première année postopératoire de suivi est passée, il convient de reprendre, comme toutes les femmes, la surveillance normale de vos seins. C’est-à-dire la surveillance par votre gynécologue et/ou votre médecin traitant et les mammographies et/ou échographie en rapport avec votre âge et les prescriptions de votre médecin. S’il y eu une mise en place de prothèses mammaires, il est souhaitable de les contrôler par échographie tous les ans.
Référence : fiche d’information de la SOFCPRE.
Questions et rendez-vous